美国总统奥巴马8月11日特地飞往美国东北部的新罕布什尔州,与近2000民众面对面,讨论实行全民医改的利弊。值得注意的是,奥巴马最近几乎把全部精力都放在了推动医保改革计划上。他连续发表演讲,以推动美国医保改革过关。　　“全民医保”的概念在美国保守派人群中向来不太受欢迎,尽管民主党控制着美国国会两院,但其新医改方案通过的阻力依然是巨大的。7月29日,《纽约时报》与CBS公布的最新民调显示,美国民众对奥巴马的医保计划感到越来越不安,支持奥巴马医改计划的民众人数正在减少。69%的受访者说,他们担心政府插手医保会让他们已有的医保水平下降。而对奥巴马总统的支持率也从四月的58%下滑了10个百分点。　　在这种情况下,人们不禁要问,奥巴马总统强推医改到底是为了什么?　　早在总统竞选中,奥巴马就提出了“全民医保”的计划,将推行医疗制度改革视为仅次于应对金融危机的美国国内第二大要务。奥巴马的医改计划首先考虑的是美国的无保险者。美国目前3亿人口当中估计有4700万人没有任何医疗保险,约占美国人口的15%。无保险者中绝大多数是有工作的穷人,包括新移民和非全日制工人。他们的收入刚过贫困线,没有资格申请政府提供的社会医疗保险,也没有能力购买私人医疗保险。他们除得重病外,获得普通检查与治疗的机会很少。除此之外,还有2500万人由于其保险无法满足需求,他们虽有医疗保险,但医疗支出仍然占其收入的很大比重。　　奥巴马认为,全民医保应当是每一名美国人的权利。他表示:“我永远也不会忘记,亲眼看着我的母亲在生命的末期与癌症作斗争,却同时要担心保险公司会不会声称她的病是有先前病史的。”奥巴马这位从美国社会底层爬上美国权力顶峰的总统,没有“屁股决定立场”,而是对底层痛苦仍然保持了充分体恤并誓言改变它。用中国通俗的话说,就是没有忘记“老本”,这是难能可贵的。　　其次,奥巴马这样改革,则是为了避免医疗体系破产。美国政府1986年通过的一项联邦法律规定,任何医院都不得将前来急诊的病人推出门外。如果事后发现该病人无医疗保险,医院可以让联邦政府的医疗计划埋单。自从这一法律实行之后,医院急诊室成了没有保险的穷人和非法移民就医的宝地。不过,事实上政府机构从来没有付足账款,这给各个医院带来了不少财政上的困扰。这样一来,不仅数目有限的急诊室难以应付,而且大批医院因无法应付开支而宣告破产,同时也迫使政府要面对每年无法收回的数以百亿美元计的坏账。　　美国医疗保险年度支出已经超过2.2万亿美元,约占国内生产总值的18%,预计到2040年将升至34%。据美国政府的估计,医疗保健(Medicare)目前承担了大约4000万人的医疗保险。随着二次大战后婴儿潮中出生的人步入老年,估计在25年后,享受Medicare的人将上升到7700万。联邦医疗保健中无资金准备的负债已达36万亿美元之巨。此外,在美国一些州医疗补助(Medicaid)的费用,不久将耗尽其新税收收入总额的3/4,这事实上将挤占几乎所有其他社会事业的资金。不断消耗联邦和州政府的预算,让政府不堪重负的同时,也造成纳税人负担沉重。美国联邦医疗保险与医疗补助服务中心(CMS)的数据显示,美国医疗保健支出2007年为2.7万亿美元,2006年为2.1万亿美元。医疗费用增长也是美国预算赤字不断上升的重要原因。Medicare托管人甚至预测,Medicare的主要融资工具Health　Insurance　Trust　Fund将在2019年耗尽。奥巴马因此指出:如果不进行切实有效的医疗体制改革,“美国将有可能走上通用汽车的道路:付出多、获益少,并最终以破产收场”。面对挑战,奥巴马似乎只有勇敢地、毫不犹豫地去面对。　　最后是美国国家的竞争力。在美国占主要地位的雇主型医疗保险现在也给企业带来很大负担,医保费用挤占企业利润中投资于新技术、新设备的资金,从而阻碍了企业的创新发展。与医保费用相对较低的国家相比,美国企业在国际竞争中在成本上处于劣势。有人认为正是这些巨额的医保成本最终压垮了通用汽车。克莱斯勒前董事长李·艾科卡2005年曾说过:“众所周知,美国汽车业在每辆车上花的医保费用比钢材成本还要高。”所以有人戏称,通用是一家制造汽车的医保公司。奥巴马因此认为,美国的高额医保费用让美国的工人和雇主在世界同行面前失去了竞争力,所以必须尽全力推动医疗改革。　　奥巴马当然知道,推动全民医疗改革在美国是件不容易的事。杜鲁门和克林顿推动医改失败的例子殷鉴不远。奥巴马没有因此退缩,没想等一等、看一看,混个4年或8年太平日子,把问题与困难留给继任者,而是迎难而上。奥巴马在推销他的全民医保时强调,他和国会的议员们都享受着很好的保健服务,但他还是要这样去做。不管此次美国医改成功与否,奥巴马的目光远大、思想坚定、行动果敢,已经得到了证实。　　　　　(作者系浙江国际问题学者)