7月11日,国务院办公厅发布《国务院办公厅关于同意建立数字经济发展部际联席会议制度的函》,同意建立由国家发改委牵头的数字经济发展部际联席会议制度,其附件《数字经济发展部际联席会议制度》强调,联席会议应当协调制定数字化转型、促进大数据发展、“互联网+”行动等数字经济重点领域规划和政策,组织提出并督促落实数字经济发展年度重点工作,推进数字经济领域制度、机制、标准规范等建设。文件再次释放出对“互联网+医疗”的利好信号。

“互联网+”风潮中,许多传统医疗服务开始与互联网结合,旨在提供更加便利、高质量的服务。其中“互联网+护理服务”具有充分的代表性,而“互联网+上门血液采样”就是其中一个典例,“传统护理”与“互联网”的结合将改进传统血液检验的流程、提高就医效率,并对疫情过后的检验机构业务转型、未来的就医方式变革产生深远的影响。

“互联网+上门血液采样”的出现

2019年2月13日,国家卫健委发布了《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》及试点方案,对已经存在的“网约护士”进行了规范,明确规定“互联网+护理服务”的提供主体应当“取得《医疗机构执业许可证》并具备家庭病床、巡诊等服务方式的实体医疗机构,依托互联网信息平台,派出本机构注册护士”,并要求派出的注册护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称。通过该轮“筛选”之后,“医护到家”“金牌护士”“护士帮”“鸿华医疗”“邻家护理”等服务机构、产品逐渐稳固、扩宽市场,走进公众生活。

其中便有“互联网+上门血液采样服务”,即医疗机构利用在本机构注册的护士,依托互联网等信息技术,以“线上申请、线下服务”的模式为主,为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供上门血液采样服务。因其模式与网约车服务领域的滴滴打车类似,市场上也称“互联网+上门采血”服务为“滴滴采血”。

与其他“互联网+护理服务”相同,“互联网+上门采血”出现远早于2019年。“X健康”APP早在2015年就为上海等城市提供上门体检服务。2016年,美国弗吉尼亚州里士满的一家专注于上门抽血送检服务的初创公司Iggbo则在一年内分别完成了600万美元的种子轮融资与1300万美元的A轮融资。同时不乏互联网公司进驻医学检验的案例:迪安诊断2021年报显示,to C事业部已经开设居家自采、采血点采血套餐、线上检验科开单三类产品,在国内开设采血点超500家。

经过发展,“互联网+上门血液采样服务”较为普遍的流程为:首先进行网上申请。患者在平台上进行基本信息填写后,即可进入服务流程选择血常规检查服务申请。

其次是护前首诊。医疗机构、服务机构在接到用户申请后提供服务前,应由医生对申请者进行首诊。由医生对其疾病情况、健康需求等进行综合评估,经评估认为可以提供血常规检查护理服务的,可签订格式化服务协议,下达护理服务医嘱,并派出具备相应资质的护士提供相关服务。

接着是派出护士、检验技师。护士、检验技师接到任务后准备好血液抽取用具即可前往用户住所。此时信息系统会显示为派出中,并且可以利用GIS系统和GPS系统与用户共享位置信息,对护士到家时间做基本预判。

接下来是血液样本的保存和运输,由护士将血液样本封存好带回医院血液检验室,或者通过运输员统一送往第三方检验机构检验。

最后是血检报告发放,患者可以直接通过网络平台查看电子检验结果及医疗机构的分析报告,纸质版则可通过邮政服务寄送到家。

目前,“互联网+上门血液采样服务”的市场已经形成。在美团、京东健康、支付宝、腾讯健康等平台上,都可以搜索到“上门采血”的相关服务。但这些服务的业务规模较小:普遍产品定价在150~200元不等(耗材大都需要单独另外购买),个别产品会有“超时间加收费用”的收费方式。同时销量也较少,能搜索到的销量最高的产品仅500余条评论,其他产品的月销量基本都在三位数以内。同时,这些产品的详情页面一般都有“提供正规医疗机构开具的评估文件、医嘱、处方”“居家环境清洁、安全、温度适宜”“具有攻击性、易产生过激反应,具有传染病的患者不在服务范围内”等要求。采血方式多以传统的静脉采血为主,亦有一些产品采取指尖采血的方式。产品评价则是清一色的好评,几乎没有中评、差评,消费者认可度较高。

产业发展困局:消费需求与供给均有限、法律风险仍存

目前,“互联网+上门血液采样”产业的发展至少受到以下几个因素的制约。

第一,实际消费需求有限,公众对疾病风险的认知不足。“互联网+上门血液采样”既可以看作“互联网+护理服务”下的一个分支,也可以看作是远程医疗中为诊断决定提供血检支撑,真正实现“足不出户医疗”的一个环节。然而,无论是哪一种都面临极为有限的消费需求:从“护理服务”进行理解,“上门护理”的对象一开始就是部分老年人群体。2019年之前,鼓励“开展上门诊视”“上门巡诊”的两个文件《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》中提到的对象都是“行动不便或确有困难的老年人”。第七次人口普查显示,我国有超过2.64亿的60岁以上老年人,其中失能老人的人数超过4200万人,然而在这部分老人中,愿意单独做血液检测的少之又少,而其他可能涉及血液检测的慢性病治疗管理,患者通常又需要到医院去完成其他项目,此时单独的“上门血液采样”就显得十分鸡肋。

而从“远程医疗的补充环节”进行理解,目前我国的远程医疗体系、市场发展尚不完全,尚且受到“禁止线上首诊”“禁止自动生成处方”等限制,“血检支撑”的用武之地较小。

第二,人力、物力、财力的供给有限。《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》的试点方案对机构资质、护士资质提出了较高的要求,而拥有自己的互联网平台和实体护理站的互联网护理服务机构较少,且基础设置、资源供给集中于大城市,小城市、广大农村地区的服务供给明显短缺。

护士方面,“至少具备5年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称”的要求下,资历较高的护士本职工作匆忙,且适应能力有限,年轻护士又无法马上投入上门工作,适格的护士较少,同时资源倾斜现象同样严重。

此外,血液标本送检时间还受到限制,凝血项目、电解质项目、肝功及多数血液酶类生化项目等应当在2小时内检验,血常规项目要在4小时内完成检验,如果统一送往医院、第三方检测机构,那么采样范围就要受到限制,而如果依居住区设采血点,就意味着更多的人力物力投入,而这与有限的消费需求是相矛盾的。

第三,法律风险依然存在。

首先是“执业地点”的限制。《护士执业注册管理办法》第二条规定:“护士经执业注册取得《护士执业证书》后,方可按照注册的执业地点从事护理工作”。而参照《医师执业注册暂行办法》,执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。因此,在2015年行业发展初期,护士上门进行护理工作的合规性还是存疑的。2016年,北京市卫计委向国家卫计委提出申请要求明确上门护理的合法性,国家卫计委(机构改革后为国家卫健委)则通过批复的形式进行了明确:医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务,属于合法执业行为。由于实际上决定是否属于“非法执业”的权限在于各级卫健委,所以这通常被视作“上门诊疗、医护”的合法性在国家卫健委层面获得承认的标志。

然而从法律层面上讲,该批复依然有所不足:一方面,“家庭病床、巡诊”与“上门采血”虽有重叠之处,但要说所有的“上门采血”都是“家庭病床、巡诊”过于牵强;另一方面,行政法上批复和通知的法律效力不足,严格按照法律条文进行解释,“上门采血”依然是“非执业地点执业”的行为,只不过是卫健委特别予以豁免,但此等豁免的权限是否统一、各地可不可以和北京的规定不同、国家卫健委是否允许地方限制“上门采血”、豁免是否一定要和“养老服务”相绑定……这些问题依然存在。

其次是上门医疗服务责任风险,这包括护士、检验师的人身安全风险与医疗安全不良事故无法及时处理的风险。

关于“上门医疗”的一项研究表明,接受上门服务的患者中,约14%的人经历过1次医疗安全不良事件,其中20%~30%的患者经历过药物问题或药物不良反应。而医护人员也存在职业暴露或损伤的潜在威胁,35%的医生和6.5%的护士在家庭医疗服务中至少经历过1次锐器损伤。

“上门采血”的特殊之处还在于,护士主要为女性群体,发生人身安全事故的风险较高。人身安全得不到保障连带会对护士外出服务的积极性造成影响。李鑫、秦月兰等人对三级医院13名护士开展“互联网+护理服务”意愿调查后得知,多数护士对于“互联网+”模式下的人身安全表示了担忧。护士A表示“护士大多是女性,一是担心在上门服务的路途中遭受不法分子的袭击;二是担心与患者家属发生纠纷,人身安全易受到威胁”;护士B则表示“在患者家中没有抢救设备,遇到突发情况不能及时处理,一旦发生意外,我们责任重大”。

最后是多主体责任纠纷风险。如医疗事故取消举证倒置之后依然采取过错推定的归责原则,其原因在于假定医院的注意义务更高,然而在私人空间,此等假定是否成立尚且存疑。私人空间内的医疗事故纠纷,目前没有形成固定的裁判规则。

又如人口健康信息、健康医疗大数据、重要数据、个人信息与个人敏感信息、人类遗传资源信息等医疗健康行业数据的合规,涉及多个监管部门、多个文件,如何界定“信息处理者”仍是一个问题,责任纠纷风险发生的可能性依然很高。

产业发展破局:过剩产能转化、资源进一步整合、技术与规范革新

针对上述制约产业发展的问题,解决路径也是显而易见的,重点在于与我国医疗发展情况、互联网发展情况相适应。

第一是建立公众对疾病风险的认知,进一步鼓励远程医疗的发展。这是与我国公民的生活水平相适应的,不是一蹴而就的过程。随着居民生活水平的上升,会有更多群体关注健康问题,除了“治本”提高居民生活质量之外,还可以适当进行宣讲引领;而当各种远程医疗技术发展到足够成熟时,政策应当适当放开,以保证其中各个链条能够对患者真正产生获益,形成“打包服务”。

第二是承接疫情后的核酸检测资源转化,同时加强资源合作。疫情带来的业绩高增长不具有可持续性已经成为业内的基本共识。目前投入的大量用于核酸检测的资源日后也会转化为提供常规业务的资源,而血液检测无疑可以从中获益。护士、采集点不足的问题,则需要医院、平台、第三方检测机构通力合作解决,如目前已经比较流行的“医院+平台”模式:平台免费向医院开放,解决“互联网+”的服务运营问题,发挥流量入口和渠道的优势;医院则发挥区位优势,辐射辖区,利用其人力资源提供各种居家护理服务。

第三是通过技术手段和法律更新防范法律风险。“执业地点”问题属于法律范畴,应尽快通过制定司法解释等文件跳出“发展养老服务”的“政策导向”逻辑,直接从整个全年龄患者层面明确上门护理、上门检验的合法性问题。

护士、检验师的人身安全风险则可以通过签署服务协议、明确双方权责,安排护士两人一组上门提供服务,为护士提供执行职务的条件与保障,包括但不限于为护士提供手机APP定位追踪系统,配备一键报警装置,购买医疗意外险和人身意外险等措施解决。

在医疗事故责任认定的场合,应尽量保证提供服务全程录音录像,以保证侵权责任归属认定准确。至于多主体的责任分配纠纷风险,则可以通过合作协议的形式明确医疗机构和第三方平台的责任关系,通过格式服务合同明确医疗机构和患者间责任关系,提前做好纠纷应对准备来进行解决。

“互联网+上门血液采集”是“互联网+护理服务”的重要组成部分,在我国慢性病高发、老龄化程度加深的国情下具有实际价值。但是目前该机制还处于初步探索阶段,一些市场因素、安全风险问题仍阻碍其进一步发展。但随着“互联网+护理服务”法律法规的健全,医疗信息复合型人才的增加,整个远程医疗体系的完善,该种模式能够得到全方位的完善,更好地服务于公众的生命健康和医疗事业的发展。

(作者系北京中医药大学法律系教授)