历经2年之久,法国民航安全调查分析局(BEA)公布了2009年法航客机空难事故最终调查报告。其中显示,人祸与技术故障的双重悲剧,最终造成了法航AF447航班折戟巴西。

根据黑匣子的记录,直到最后三秒钟,飞行员才意识到他们将坠机,随后他们就沉入了大西洋之中。不过,在飞行员操作失误与测试仪高空结霜之间,谁是造成空难的真正主因仍未有定论,有专家指出这一操作失误本可避免,也有空难家属认为,法国政府试图将更多责任推到已经遇难的飞行员身上。

在这次空难中,有9名中国乘客遇难。《第一财经日报》记者从中国驻法大使馆方面获悉,驻法使馆将继续关注后续进展,并与遇难者家属保持密切联系。

酿成大错的副驾驶

这份由法国、德国、巴西等方面联手进行调查的报告最终版本于法国时间7月5日出炉。报告中指出,飞机失事是由技术故障和人为失误共同导致。

事故起因是飞机上法国泰雷兹公司(Thales)制造的皮托管测速仪在高空结霜,造成数据不准。BEA事故调查主任布亚尔(Alain Bouillard)则表示:“机组当时对局面完全失控。”除强调机组在危急情形中应对不当外,报告同时指出飞行员接受的培训存在错误,“飞机指导手册可能对机组当时的不当行为产生了误导。”

实际上,根据2011年4月从飞机残骸上找回的黑盒子上的恢复信息表明,在起飞后4小时,这架飞机处于巴西海岸外,而飞机机长杜波依斯(Marc Dubois)按照预定的午睡计划离开了驾驶舱,也正在此时,这架AF447航班飞入雷暴区中。

根据黑盒子的录音记录,32岁的副驾驶博内(Bonin)——这位飞行时间少于5000小时的飞行员——实际上在控制飞机。然而不幸的是,他从来没在这么高的飞行高度上操作过。

在飞入雷暴区后,博内调整了飞行线路,然而飞机的测速仪结冰,但自动控制系统忽视了这一故障。

随后,博内犯下了致命的错误:他做出了令飞机攀升的操作,使飞机上升到更高的高空,但实际上飞机的发动机已经熄火。

随后报警器不断报警,机长杜波依斯回到驾驶舱后已经无法控制局面。根据黑匣子的记录,直到最后3秒钟,飞行员们才意识到他们将坠机,随后他们就沉入了大西洋中。

BEA所提供的这份调查报告上还写道:“尽管这些现象在持续,但机组成员从来都没有意识到他们在失速,也就因此从未进行过真正的恢复操作。”

自动化依赖症

此次,BEA的报告共提出41条安全建议,既针对航空公司,也针对飞机制造商。

据BEA局长特罗阿德克(Jean-Paul Troadec)介绍,其中8条涉及飞行员培训,5条涉及飞机安全认证。报告发布不久,空客公司方面随即承诺,将采取一切必要措施提高飞机的安全性能。

飞行安全基金会总裁兼首席执行官沃斯(VOSS)就认为:“这起事故本可以不发生。”他表示,这同当下飞行中对于自动化的严重依赖是紧密相关的。

事实上,在任何飞行中,飞行员手动操作飞行的时间也就在3分钟左右,一分半起飞和一分半降落。“对于飞行员来说,都没有什么太多机会来手动操作飞机了。”在法航空难发生后,沃斯表示,许多航空公司都开始回头重新训练飞行员的手动飞行,但是这样做的航空公司还远远不够。

“我认为培训的差距还存在。要看到飞机将越来越自动化的这一现实,特别是考虑到由于自动化,飞机的安全性能被极大提高,因此这肯定是一个积极的进展。”沃斯说,“我们所要考虑的是,如何让人跟得上自动化的进程。”

2009年的法航空难造成了机上包括机组成员共228人全部遇难,其中有9名是中国乘客。据记者了解,这份最终调查报告将于不久之后交到空难事故遇难者家属手中。