又一起数额惊人的骗保案被曝光!华中科技大学同济医学院附属同济医院(简称“同济医院”)因串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付2330多万元。此外,该院还因其他医疗行为涉嫌违规使用超过9100万元的医保基金仍在进一步核实处理中。

国家医保局20日下午通报,2022年3月,国家医保局根据举报线索,联合国家卫生健康委、市场监管总局,对同济医院进行飞行检查,指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实处理。

经查发现,2017年1月-2020年9月期间,同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付23343609.64元。

武汉市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下处理:1、责令整改;2、对该院自查并主动退回骗取医保基金金额19157462.10元处2倍罚款38314924.20元;对检查发现的骗取金额4186147.54元处5倍罚款20930737.70元,合计59245661.90元;3、责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;4、依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。目前,医保基金损失已全部退回,罚款已全部执行完毕。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜对第一财经表示,从国家医保局披露的信息来看,同济医院骨科通过以串换、虚记骨科高值医用耗材来进行骗保,这种串联收费,重复收费,虚假收费是比较典型的骗保行为,医院通过将本来没有消耗的耗材在财务系统中记做已使用来骗取医保基金。由于骨科高值耗材单价昂贵,骗保金额也会非常巨大。

2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定了包括“虚构医药服务项目”在内严重骗保行为的法律责任:骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

医保部门按《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,对同济医院做了2到5倍的罚款,并暂停了该院骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

廖藏宜表示,同济医院是湖北省的区域医疗中心,综合实力在全国三甲医院中名列前茅。这样知名的医院出现这种数额惊人的骗保行为,说明我国医保基金监管的任务仍然非常繁重,医保部门根据举报线索及时介入并根据《医疗保障基金使用监督管理条例》对同济医院做出了明确的处罚,为处罚医疗机构欺诈骗保树立了一个标杆也敲响了警钟。

同济医院4月19日在官网发布的《关于骨科不实耗材品规信息违规结算造成医保基金损失相关情况的处理》中表示,该院完全接受,坚决整改。该院将严格按照国家医保局和省市医保局的要求,全面整改,严肃处理涉事人员。

国家医保局在通报中称,下一步,湖北省医保局、武汉市医保局要按照职责分工,对飞行检查发现的其他问题复核查实,督促同济医院严肃整改;同时,切实保障参保群众就医权益,在同济医院暂停骨科医保服务期间,有序引导参保患者前往其他医院骨科就医。

国家医保局通报中透露,飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元,目前仍在进一步核实处理中。

廖藏宜认为,《医疗保障基金使用监督管理条例》实施之后,同济医院仍然出现巨额骗保行为,这说明医疗机构、医院管理层、医生对欺诈骗保行为的重视程度还远远不够,医院内部没有形成“不敢骗,不能骗,不想骗”的环境。

国家医保局基金监管司负责人表示,医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,任何违法违规使用医保基金的行为,损害的都是全体参保人的权益,医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。对涉案定点医疗机构,按照相关法律法规,不仅要处以行政罚款,还要暂停直至解除医保服务协议;涉及犯罪或其他领域有关问题的,还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。各定点医疗机构要以同济医院违法违规案件为戒,树牢守法意识,自觉规范医疗服务行为,为参保人员提供合理优质的医疗服务,切实履行好规范使用医保基金的主体责任。