我今年要做一个关于县医院的系列调研,在《变量6》里会出现县医院的故事。

为什么我要去看县医院呢?有一点个人的原因。我爸爸是学医的,当年从北京医学院毕业后,被分配到了陕西柞水的山沟沟里,很多年后才回到家乡,在县人民医院上班。我的童年就是在小县城度过的,在县医院留下了很多儿时记忆。现在我还能记起来消毒药水的味道,拍X光吃钡餐,做完手术吃黄桃罐头。

更重要的原因是,我想了解一下怎么解决看病难的问题。过去都说中国人最发愁的是“上学难、看病难”。以我的观察,“上学难”可能很快就不是个事了,生育率断崖式下降,以后哪有那么多学生。但看病难更难解决。随着人口预期寿命提高,医疗技术进步,过去不能治、治不好的病,现在都能治好,那对医疗的需求不是就越来越多了,医院的压力是不是就更大了?

所以,当我听到一位县医院的大夫说,他不觉得现在还有看病难的问题,我很吃惊。

中国的医疗体系很独特,医疗资源向大城市集中,分配极不均匀。患者都想去挂三甲医院的专家号,不仅大病去三甲医院,头疼脑热的小病也要去三甲医院,大城市的大医院人满为患,还催生了一批倒腾专家号的“黄牛党”,小城市的小医院则门可罗雀。

这也带来了看病贵的问题。一方面,同一个病在小县城里看是一个价格,在省会城市、一线城市看又是另一个价格,收费标准不一样;另一方面,病人从小县城去大城市,交通费用、生活成本、住宿费用都会大幅度上涨,费钱费时费人,压得人喘不过气来。

所以,破解看病难问题,关键是要发展基层医疗体系,争取做到“小病不出村,大病不出县”。

基层医疗体系又包括县城医院、乡镇医院和村医。很多村庄人口流失,村医没啥事干,有的村医只是个兼职。乡镇医院有编制,有补贴,不用担心生计,但坏处是容易导致躺平、混日子。

县一级的医院就不一样。一般一个县城至少有三家县医院:一家县人民医院、一家县中医院、一家县妇幼保健院。其中县人民医院一般是综合性医院,实力最强,是区域内提供大病、重病医疗服务的主要机构。县里的医院既要承担提供医疗卫生公共服务的任务,又要赚钱养活自己,还要筹集更多的资金求发展,这就逼出了很多民间创新。

疫情三年,中国医疗系统经受了巨大的挑战,也付出了巨大的代价。不过,县级医院却在过去三年有了很大的成长。

日前国家卫健委公布了2021~2022年县医院医疗能力评估情况,参加评选的2116家县医院,在医疗服务能力基本标准(相当于二级医院)上达到“优秀”的比例,从2020年的37.67%增长到2022的44.85%,推荐标准(相当于三级医院)合格率从36%增长到46%。设备方面的增长更为显著,县医院万元以上设备总值平均约15182万元,较2020年度增长23.34%。

出现这样的增长,很大程度是政策发力。比如,去年部分设备更新改造贷款阶段性财政贴息政策,对很多县级医院的设备采购带来了帮助。2021年,国家卫生健康委印发了《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案(2021~2025年)(下称《工作方案》),到2025年,县医院还会有一轮显著的能力提升。

政策有了,但能不能接得住,得看自己有没有本事。

不是所有的县级医院都干得不错。想办好一家县医院,会遇到各种挑战。

第一是没钱。地方政府,尤其是经济落后地区,可拿不出那么多钱支持县医院,想要争取省里或是国家的资金支持,得赶上相应的政策红利,要看县医院的院长能不能吃透政策精神,有没有足够高的站位。

第二是没人。县里生活条件安逸,压力不大,但想要引进医生这样的专业技术人才,就很难了。我在调研时发现了一个比较有意思的趋势,真的有一些医生愿意从比较大的城市去小县城,他们的水平其实挺不错的,但问题来了,本地病人还是不信任他们,碰上肿瘤这样的大病、慢病,还是想去大城市。

变化也在一点点出现。很多县医院都在因地制宜,探索出路。有的妇幼保健院开起了孕产瑜伽、运动课、手工课,一些县中医院把康复科做了起来,这些都是大医院不愿意做、不能做的事情,但又切实地满足了病人的刚需。贵州偏远地区有一家中医院,结合当地特色,把“苗药”发展起来,增加了收入。

慢慢地,本地病人对县级医院有了信心。比如心血管疾病,把病人从死神手中抢救过来是争分夺秒的事情,如果非要把病人运到大城市,可能就耽误时机了。县级医院的医疗设备比原来更好了,互联网技术能帮助本地医生和大城市大医院的专家会诊,病人留在县医院,就能得到相当好的治疗。我调研时还发现,县级医院也有了不错的ICU,甚至连高端的ECMO都有。有了ICU的支持,县级医院的大夫们也敢做难度更高的手术了。

跟我说现在没有看病难问题的那位医生,就在一家县医院的ICU里工作。我问他,医患关系怎么样?他说,比以前好多了。我问,如果病人没钱,能不能看病?他说,医院都是要先收治,再算费用的。

一位医疗咨询机构的朋友说,她见过一些地方的案例,一些外出务工人员出现一些不是很紧急的伤病后,在当地医院简单处理后,会给自己所在县的120打电话,让救护车跑一千多公里把病人接回县里看。

这听起来很不划算,但算上治疗费用、康复成本、便利度等,接回去反而比在一线城市治疗更实惠。

这就是发生在我们身边的小趋势,而这个小趋势会影响到中国医疗卫生体系的大方向。县医院是国家医疗体系的中坚力量,占到全国医院总量的接近一半,床位占比也超过一半。如果能把病人留在县医院,不仅能解决有些地方医保外流的问题,还能够切实提升地方居民的就医体验——家里有好的县医院,简直是福气。

我之所以去县医院调查,还有一个原因,是因为能把县医院当成一个窗口,看到更宽广的风景。这是一个“贴地前行”的医疗系统,能反映出中国医疗系统甚至社会的很多变化和特征。比如,河北的县医院发展比较好的原因之一,就是因为河北是大平原,交通便利,县医院服务的人口规模更大。再比如,县财政和县医院发展也有着紧密的关系,甚至县医院院长是否出身医疗系统,也会对县医院的发展有一定影响。

这是我县级医院调研的第一篇,随后我将陆续从一线发回报道。

(作者系系中国首席经济学家论坛理事,熵一资本首席经济学家)

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