近日召开的全国医疗保障工作会议将“深化医保支付方式改革,促进医疗资源合理配置”作为今年医保的重点工作之一。去年末,为了加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系,国家医保局已决定组织开展DRGs国家试点申报工作。

DRGs是个疾病分组的工具。医保运用DRGs的相关规则把所有的住院疾病分为若干个病组,并根据相关规则制定每个病组的付费标准,这就是医保的DRGs付费方式。从卫生经济学的角度看,基于医保付费基础上的DRGs,在医保的精细化治理、疾病治疗管理、医院绩效管理等方面都具有重要的现实意义。

利用DRGs工具来改革医保付费只是一种方式、一个手段,并不是医保治理的目标。推进医保付费方式改革更为重要的是建立激励的付费机制,通过激励的付费机制调动医疗机构在确保医疗服务质量的同时,把看病的自主权归还给医院、医生,让医院、医生主动选择“质优价廉”的医疗资源为广大患者服务,最终达到降低医疗费用,实现“群众得实惠、医院受鼓舞、医保能承受”的改革目标,让激励激发起医院改革的内生动力。

我们在总结我国改革开放的历史经验时,一定少不了“激励”一词。小岗村的土地承包、建设项目的责任制承包、技术工人的计件工资等,无一不是激励。只有激励才能有效调动人们参与的积极性,只有激励才能激发人们内在的巨大的能动性。

外因对事物的发展有重大影响,但不管外因的作用有多大,都必须通过内因才能起作用。医改已经进入了深水区,改革面临的问题异常复杂。但不管怎样改革,我们都应该坚持一条:让改革参与者主动参与改革。

只有在改革中建立激励机制,让改革参与者从改革中受益,形成改革的内生动力,改革才能顺风顺水。相反,如果改革全都是革参与者的命,用行政命令强力推进,那么改革一定会阻力重重,实际成效也会让人生疑。

医疗是个专业性很强的行业,因为人类对疾病的不可完全预知的现状和疾病治疗的个体差异性,使疾病治疗的成本更为复杂。过去大家普遍认为,医疗服务的费用支付只能按项目付费,不能搞什么按病种付费、按病组付费,更不能搞什么包干式付费,搞什么激励机制。这是基于过去技术条件所限的认识。

在数字化时代的今天,我们完全可以通过规范医疗数据,运用大数据分析,运用先进的工具,并通过相关的规则,比如DRGs、以临床路径为标准的单病种付费等,实现包干付费。包干的费用,有结余的医保奖励给医院,而医院把所获奖励大部分奖励给医务人员。相反,超支的由医院承担。

事实上,目前我国已有部分城市通过实施DRGs付费方式改革,建立了激励的付费机制,并取得了初步的成效。比如广西柳州市的改革:广西柳州市自2017年7月1日起,在全市范围内实施了以DRGs点数法付费为主,包含按项目付费、按床日付费、按人头付费、按人头病种付费、按服务单元付费等多种付费方式相结合的医保付费方式,建立了激励机制。

从一个完整的医保年度看,柳州市三级定点医疗机构的平均住院费用仅为10263元,与上年度基本持平;全市定点医疗机构平均结余率,三级医院达10.61%,二级医院达21.64%,一级医院达23.38%;职工基本医疗保险平均个人负担由改革前24.82%下降到21.34%。群众得利益、医院受鼓舞、基金能承受,医、保、患三方共赢的局面初步显现。

当然,激励不是简单的管理方式,激励同样需要相关标准、考核措施、公平公正公开等配套的管理,需要基本的职业道德、法律规章的约束。

医保付费改革的激励是正面的激励,即通过正面激励,让医务人员自觉杜绝为了回扣而开大处方、大检查等违法行为,形成自觉降低成本的环境。同时,激励也不是万能的。任何一个行业都得有最基本标准,任何一件事情都得有最起码的底线。

我国的医疗服务提供方是以公立医院为主体的具有一定公益性的医疗服务机构,应该在坚持公益性的基础上,通过加强内部管理,在确保医疗服务质量的前提下,尽可能获得更多的结余,用于改善医务人员的生活,用于发展医疗事业。

国家医保局正在全国开展DRGs医保付费方式改革城市的试点,相信一项意义重大的付费方式改革一定会给我国的医改带来新的推动力。

(作者系广西柳州市社会保险事业管理局副局长)