保观 |聚焦保险创新
台湾的医疗保险制度称作健保，是台湾医疗界的骄傲，也是台湾的一张名片。它为台湾居民提供了包括基本医疗、药品、手术和康复在内的全面医疗服务，以价格低廉、覆盖广泛的特点在台湾深受老百姓(603883)的喜爱，被美国广播公司称为健康的“乌托邦”。
但阳光之下没有新鲜事，台湾的健保系统有其优势，但也面临一系列的挑战。随着老龄化的加剧，巨大的医疗需求和费用负担，使得近年来台湾健保也身处医保控费的深水区。
今天，我们通过浅析台湾健保的改革之路，观察海峡对岸医疗体制的发展历程，了解相关机构在努力完善健保制度路上的解决之道，通过他山之石洞察其对我国医保制度的启示，为我国的大健康事业可持续发展提供借鉴参考。
01
台湾健保发展历程介绍
台湾从1955年开始实行健保制度，原始的制度并不要求强制参保，整体覆盖率在55%左右。1975年后，台湾地方政府开始发放民营医院牌照，大型财团和资本力量陆续入场。
彼时的私立医院拥有定价权，可以通过非常优厚的条件吸引人才。在此阶段，私立医院的平均薪资达到公立医院的十倍以上。由于优秀医疗人才都被吸引到了私立医院，普通民众的就医负担持续增大，“因病返贫”的报道常常见诸报端，一时间，医患矛盾也尤为突出。
为了解决这一问题，1995年台湾地区开始推行日后备受赞誉、被不少医改人士奉为样板的“全民健康保险”，即一代健保。凡是拥有户籍的居民、在台湾合法雇佣或有居留证的外籍人以及这些人的眷属都必须投保，获得平等医疗服务的权利。健保卡内的医疗金主要由政府、个人及单位支出。
2013年1月1日开始，台湾地区开始实行二代全民健康保险，二代健保是由一般保险与补充保险筹资结合的强制性社会保险，居民参保率高达到99.9%，全台湾有93%左右的医院和诊所纳入了健保网络，居民若不主动参保，将要面临不低的罚款。
健保患者可以自由选择在任何层次的综合医院、专科医院、或者家门口的小诊所就诊，如果对最初的诊断或治疗手段不满意，还可以换一家医院，找其他医生继续看诊。
健康保险参保人到门诊看病，每次自费最多合人民币约145元。住院报销方面，根据住院治疗天数不同，报销比例为70%至90%之间，实行自付费封顶制度。
02
健保发展中出现的问题
由于台湾健保广覆盖、低支出的特点，在发展的过程中，或多或少由于资源配置、监管缺失等各方面的原因而面临多方面的挑战。
具体而言，首当其冲的便是医疗费用持续攀升。虽然近年来台湾就医人数、就医人次、平均就医次数趋于稳定，但通胀导致整体医疗费用持续攀升，门诊平均费用在20年间增长125%、住院平均费用增长93.1%，其中检验、检查费及药费增加幅度最大。
当地报道“健保财务吃紧”
然而，虽然医疗费用大幅增长，医疗人员的收入却未相应增加。健保调高的保费收入大幅流向检查费及药费，而未对医疗人员收入进行相应调整，致使疫情期间“血汗医院”的状况尤为突出，严重影响医疗人员从业意愿及医疗品质。
在药品方面，药品处方过期、丢弃、浪费的情况也较为严峻。每年健保支出约为6600亿元台币，其中药品约为1500亿元台币，但据统计显示，全台每年丢弃的药品约为193公吨，且近一半为药费高昂的慢性病药品，如心血管药品、中枢神经药品及胃肠用药等，杜绝“药盒里的浪费”受到了社会的普遍关注。
此外，院端也存在申报不合理，虚报、浮报的现象。医疗院所为增加总额支付以外的业务收入，屡有申报不实的情况，例如：将自费减重、医美疗程、自费避孕药调经、产检、孕程追踪、不孕症治疗、防保健等服务项目申报为健保给付，更有甚者，未提供医疗服务却依然申报健保服务。
03
健保改革的破局方案
为了解决上述种种痛点，台湾健保在分级诊疗、支付制度、患者端的病例管理、医院端的智能审核等方面均作出相应的举措，以确保健康系统的可持续性和公平性。
分级诊疗
在台湾，依据专科数、病床数、诊疗功能可区分出四类医疗机构，分别为医学中心、区域医院、地区医院以及诊所，前面三类相当于大陆的三级医院、二级医院和一级医院（社区医院或者乡村医院之类）。其中，诊所主要为民众提供门诊服务，以及家庭医师的整合照护；地区医院约有20-99床位，提供一般专科治疗，并向下支援基层医疗单位；区域医院约为300左右床位，提供精密诊断及高专业化的诊疗服务；医学中心约为500左右床位，以台大医院、荣民总医院、台湾长庚纪念医院为主要代表，提供急难重症的诊疗及照护，向下采用垂直整合的联盟策略。
分级诊疗机构
不同等级的机构之间可通过电子转诊预约。自下而上来看，家庭医师照护计划面向基层，由基层医师组成社区医疗群照护民众，为病人提供24小时紧急咨询专线，并与合作医院设立共同照护门诊。医学中心则采用垂直整合策略联盟，主要确保对口医院的转诊病人得以获得诊疗，重点为急诊、住院病人提供照护服务。
值得一提的是，台湾地区基层诊所的执业医师中约50%是全科医生，他们作为优质生源，社会地位较高，在最好的医院接受培养，拥有最好的待遇，诊所执业的医生收入约为医院执业的医生的2-3倍。
通过医疗资源的合理分配，避免了资源过度集中在某些地区或医疗机构，有助于提高医疗服务的效率，并降低患者的诊疗费用。
支付制度
健保开办时为方便医疗院所以及广大民众事先估算所负担的金额，采用定额制，并沿用至今。其中，在初级诊疗场景下，医学中心收费420元台币、地区医院240元台币、区域医院80元台币、基层诊所50元台币。根据健保法规定，门诊药品部份的个人负担费用是0-200元台币，这意味着即使药品10000元台币，个人部份负担也仅需200元台币。
分级诊疗费用
定额制可让民众看病费用负担普遍减轻，但其低廉的健保成本，让台湾民众普遍有捞回本吃到饱的心态，部分中老年民众甚至将“逛医院”当成生活里的一环。据报导，台湾人平均每年看病15次，是欧美的2到3倍。
对比日韩等其他东亚地区，采用定律制缴费模式，如：日本以年龄区分负担比率，三岁以下负担20%、七十岁以上负担10%、其他年龄负担30%；韩国根据医疗院所分层级报销30、40、50、60%。定律制病人需要根据档位在医疗费用总数上乘以一定比率缴费，如此做法，使得患者会更加较谨慎看待各项检查的必要性。
而台湾医保部门给出的解法，不是从患者身上做文章、而是从院端入手，施行“点数制”。各种疾病有其特定的“点数”，医保部门按疾病点数加权患者人数，向医院定额结算。一家医院在特定时间内能获得的点数存在上限，医保部门会定期对医院进行检查，不合规定的医院会被扣罚相关点数。
用现在的话说，这是一种“单病种付费”与“定额给付”相结合的医保控费手段，这与我国目前采用定额制为主，并在福建等地区探索DIP/DRP的医疗支付改革不谋而和，通过以诊疗费用为基础、辅以按照疾病种类统一收取费用的支付机制，有助于监控和控制医疗机构的医疗费用。
云端病例
在患者端，为了减少重复用药或药物交叉使用造成的健康风险与医疗浪费，2013年7月，台湾健保署上线了以病人为中心的健保云端药历系统，供医师、药师查询病患过去3个月的用药和检查检验纪录。该医疗系统会自动将患者所有做过的检查报告、开立过的药物上传到云端系统，让民众在不同医院寻求专家意见时可以不用带着厚厚病历，而医生也得以通过观察曾经的用药历史，避免药物的相互作用及过敏药品的使用，达到诊疗效率提升、不合理医疗支出降低的效果。
与云端病例相配套的，台湾健保署还为民众建立了“健康存折”，患者可以使用个人健保卡或是经过认证的卡片，登录“中央健保室”网站，查询自己过去一年里在全台湾所有医药院所的就医资料，包括检查结果、病历报告、出院摘要等，这些资料也可以被保存在患者的手机、平板电脑上，方便民众进行日常健康管理。
据健保署估计，云端药历自2014年至2020年上线期间，共替健保节省了93.5亿元支出，控费效果显著。
智能审核
在医院端，为进一步对合理用药开展审核，健保署利用健保数据库，基于数据探查分析，建立了涵盖医疗院所类型、医师类型、疾病类型、医疗方案类型(含药品、检验检查、手术、特殊材料等)、病人类型等不同维度的大数据分析工具——中央智能管理系统筛异平台，作为政策制定、执行与评估的重要参考依据。
同时，为了从制度上减少医疗浪费，促使医疗资源合理利用，健保法于2018年完成修订，要求各总额部门参与医疗费用的随机抽样智审，对于虚报、浮报、溢报的案件，加倍扣减其所在医疗机构的费用总额，此举对院端的医疗费用欺诈起到了有力的制约作用。
04
它山之石可以攻玉
在医保基金分配方面，大陆既有统筹账户也有个人账户。每年医保基金会往个人账户打一部分钱，看门诊或住院先使用这部分钱，钱用完才会走统筹。用不完的钱会一直累积在个人账户，越积越多，这种设计对看病少或不看病的人相对公平，个人账户的钱不会被统筹掉，只是不能取出，但可以留在将来用。
与大陆不同的是，台湾的健保没有个人账户，只有统筹账户，所有人的报销费用都来自公共资金池。看病越多、开药越多则“越划算”。而看病少的人缴纳的保费则用来给其他人抵付医药费。
可以看到，在解决医保基金分配方面，大陆的医保账户设置相对更加科学。
但当面对老龄化社会等普遍的社会性难题时，我们仍需集思广益、海纳百川，以他山之玉给予更好更快发展健康保障体系的借鉴。
高龄社会共同挑战：开展分级诊疗
台湾地区就医支付范围人人相同，牙医、中医、西医均实施总额预付，以同病、同品质、同酬（即论量计酬）为主，搭配多元支付方式。在这种体系下，台湾保险支付范围包括：门诊、住院、中医、牙科、分娩、复健、慢病。由于慢性病迁延不愈的特点，其医疗费用支出呈逐年增加态势，疾病支出占比逐年递增。
随着台湾步入高龄化社会，许多年长者经常需要定期的慢病追踪、医疗谘询等，这些都可透过远距医疗平台，先进行线上医师咨询，若有切实到院就医的需求再行前往。此举不仅提升了就医品质，也大幅减少了医疗资源的浪费。更重要的是，透过远距医疗平台进行一对一的视讯服务，医生可为病患提供更为详细的卫教宣导，广大慢性病患者通过定期的健康检查和生活方式干预，可有效预防疾病的进一步恶化，有力提升了健康水平。
解决看病难：壮大基层实力
台湾的健保虽然方便，但对于居住在偏远地区的民众而言，医疗供应不平衡的问题仍难以避免。前往医院的交通成本与耗费的心力远比居住在都市的人多得多，因此远距医疗服务平台的出台，是偏远地区居民的一大福音。
在台湾，医疗法属于相当严谨的法规，因此，虽然2019年4月起，平台即开始为偏乡地区居民、旅居海外人士、留学生、出国旅游的民众等提供远距医疗服务，但平台也声明，主要为民众与医师提供保健养生谘询服务，或是在就医前后作为向医师谘询的辅助工具，仅在某些特定紧急状况下才能以通讯方式进行诊察行为。举例来说，若有民众在海外遇到身体不舒服时，在当地语言不通、没有信赖的医师或医疗机构的情况下，平台可为民众提供手机视讯诊疗功能，通过与医师预约取得专业医疗谘询，但医师并不会去涉及到开药或诊断等真正的医疗行为，仅辅导民众在海外开展正确就医。
根据台湾的健保制度，线上问诊服务可以被视为一种医疗服务，符合特定的条件后可以享受健保报销，具体的健保报销范围和条件可能会因个人的健保计划和医疗需求而有所不同。通常情况下，线上问诊需要由持有执业医师资格的医生提供，并且在健保规定的范围内进行诊断和治疗，患者需要支付相应的自付部分，剩余部分可以向健保机构报销。可以看出，由于问诊平台的唯一性、官方性，台湾地区的线上问诊与医保基金的结合相对更加顺畅。
解决看病贵：药品管理新思维
近年来，中国大陆医药研发进展飞速，医药制造业尤为发达。由于生产成本和服务价格较低，绝大多数医疗设备和药品都能实现自产，一些需要进口的医疗设备和药品由于市场体量较大也能获得较好的价格优惠。然而台湾地区的情况则则刚好相反，由于生产药品的原料药大部分源自大陆，供应链战线的拉长也给健保药品的进一步控费加大了难度。
为了解决每年存在的大量药品浪费问题，2013年台湾健保署出具了药费支出目标制(Drug Expenditure Target, DET)试行办法，每年根据药费超额支出值作为药价调整的依据，动态调整健保药品的支付费用。未来，将考虑以2/8原则进行药品的管理，在给付的一万六千多种药品中，费用累积占比前80%的药品只有684种，若有药价需要调整，将优先从常用且单价较高的药品下手。
另一方面，根据厂商申报的市场售价以及公布利润，健保署将持续动态完善DET的计算公式，给药企以合理的生存空间，并借此扶植本土制药产业。
结语：沧海桑田，在人口老龄化带来的巨大医疗需求和费用负担面前，昔日有着“模范生”光环的台湾健保何去何从，恐怕三言两语难以详述，但台湾地区的相关医保政策理念，对其他国家和地区的健保制度仍具有借鉴意义。如何确定后续医疗改革和发展的方向？如何改善医护同行的生存环境？如何建立和维持可持续发展的医疗系统？这个问题的答案，仍然有待追寻。
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