截至2020年3月25日,全球新冠肺炎确诊人数已经突破46万。这场大流行病,引发了各国民众对于国家医疗能力的担忧。

权威医学杂志《柳叶刀》在2018年发布了《2016年全球疾病、伤害和风险因素负担研究报告》(Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2016,下称GBD),对195个国家和地区在1990到2016年间个人医疗服务的获取情况和质量进行了评价。

这份报告将在有效护理情况下不应发生死亡的32种疾病的死亡率作为评估指标,依此计算出世界各国的医疗可及性和质量指数(Healthcare Access and Quality Index,以下简称HAQ指数)。各国指数分布在0到100之间,分值越高,说明该国个人获得的医疗服务机会和质量越高。

透过这份报告,我们可以看到,全球的医疗能力差距有多大?哪些国家的医疗能力更强?中国的医疗能力处于什么水平?

1 全球各国医疗能力总述

整体来看,世界各国的医疗能力与国家经济发展水平大致相关。

我们参考《柳叶刀》对HAQ指数的划分,在世界地图上绘制出各国医疗水平分布情况。可以看到,北欧、北美、大洋洲等经济发达地区的医疗能力最强,其次则是拉美、东欧、阿拉伯地区和包括中国在内的东亚地区,处于医疗质量水平末端的国家主要分布在非洲、东南亚、南亚等地区。

全球医疗能力前20的国家,主要集中在欧洲。

HAQ指数得分最高的冰岛,在包括新生儿异常、慢性肾脏疾病在内的17种疾病HAQ指数得分上都达到最高的100分。

挪威、荷兰、卢森堡、澳大利亚、芬兰、瑞士、瑞典、意大利和安道尔跻身前10行列。这些国家在更广泛的疾病上得分较高,包括疫苗可预防的疾病、传染病、母婴健康以及癫痫、糖尿病等需要复杂病例管理的疾病。

可以看到,这些医疗能力得分较高的国家,大多数对应更高的人均收入水平,以及更低的人口数量或密度。

比如澳大利亚、加拿大等国家的特点就是地广人稀,而安道尔和卢森堡这样的袖珍国家,人口和领土甚至还比不上一些超大城市。

虽然欧洲国家的整体评分都挺高,但我们也能看到一条明显的界线——以德国和意大利为界,西欧国家的整体评分都在90分以上,而东欧国家得分则主要分布在64-80之间。

东西欧的差距还不算特别大。全球排名第一的冰岛,与排名末尾的中非共和国之间,分差达到78.5,而这个差值在1990年是76.4——也就是说,随着时间的推移,最高水平和最低水平之前的差距甚至略微扩大了。

我们注意到,在中非共和国,结核病的HAQ得分甚至为0,这意味着如果在中非共和国患上结核病,几乎无法得到基本的救治。而在欧洲国家,医疗系统已经能够为结核病患者提供十分完善(HAQ指数接近100分)的治疗。

常年处于战乱、经济条件比较落后的索马里、阿富汗等国家,HAQ指数也基本在20分上下徘徊,医疗能力排名靠后。

值得反思的是,在这次疫情中,领先全球的医疗能力并没有成为众多欧洲国家的保护伞。医疗能力排进全球前10的意大利,目前累计确诊病例数已经超过74000例。而美国、西班牙、德国等疫情十分严重的国家,医疗能力排名也靠前。

我们并不是说各国疫情发展与医疗能力呈负相关,毕竟很多国家还没有实现广泛检测——但是,即使是这些医疗能力领先全球的国家,在疫情的大潮中也好像在“裸泳”。

这只能告诉我们,面对一场突如其来的流行病,医疗只能构成抗疫能力的一部分。除此之外,国家机器的运转效率、保障物资供应的工业生产能力以及民众的观念习惯等,都会决定一个国家能否有效地抑制疫情发展。

2 哪个国家的医疗能力进步最大?

当然,医疗能力仍然是抗击疫情的最大底气。我们也看到,这些年来,大多数国家的医疗能力都获得了显著提升。

从1990年到2016年,在195个国家和地区中,有186个国家和地区显著提高了自己的HAQ指数得分。

其中,中国是在2000年到2016年间HAQ指数增长最快的国家,增长率达到24.6%。2016年中国的HAQ指数得分为77.9,从2000年的百名开外跃升至全球第48名。

除此之外,16年间全球增长最快的国家主要集中在HAQ指数得分在40-80分区间的国家。增长率达到20%以上的国家还包括赤道新几内亚、沙特阿拉伯、土耳其、孟加拉国。

在此,研究人员还引入了SDI(SDI,即社会学人口指数,由人均收入水平、平均受教育程度和总生育率来综合衡量国家发展水平,将国家分为5个发展等级:低、中低、中等、中高、高水平),尝试比较不同发展程度的国家在医疗能力上的进步幅度。

他们发现,在中等SDI国家中,除了中国,马尔代夫、赤道几内亚、秘鲁和泰国的医疗能力也取得了显著的增长。

中国医疗体系的飞跃式发展可以追溯到2009年发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》。以此为重要节点,中国开始建立起世界上最大的遍及城乡的医疗卫生服务体系和医疗保险体系。经过这些年的努力,中国目前覆盖全国城乡的医疗、预防、保健、监督等各级各类医疗卫生机构已经达到近30万个。

而在高SDI国家中,韩国和塞浦路斯取得了最大的进步。以韩国为例,韩国在2000年后较为重大的医疗举措包括在2002年1月制定的《医疗给付法》和2002年公布《国民健康保险财政健全化特别法》。前者是对那些享受不到医疗保险的低收入阶层的支援制度。后者则是将从前按各级政府支付的医疗费用统一由国家健康保险公司支付,实现保险财务的合并一元化。

而黎巴嫩、土耳其和沙特阿拉伯则是在中高SDI国家中进步最大的。其中,土耳其和韩国类似,在千禧年后大力发展医疗保险和公共医疗行业。土耳其国家医疗保险目前覆盖大部分城镇,享受医疗保险者在公立医院就医几乎免费。医疗旅游近几年甚至成为了土耳其的经济发展热点——便捷的医疗服务、相对于欧洲更加低廉的医疗价格,吸引了很多的欧洲人。

这些国家进步最快,主要是得益于在可用疫苗预防的疾病(例如麻疹、百日咳)、某些传染性疾病(例如腹泻病)和某些癌症(例如白血病)方面的医疗能力进步。而这些疾病死亡率的大大降低,与当地推广疫苗、医保等公共医疗服务措施有着很大关系。

3 要提升医疗质量

中低水平国家要付出更多

医疗质量的提升背后,是真金白银的资金投入。

报告指出,国家HAQ指数与人均政府卫生支出存在着正相关。2016年中国卫生总费用总计达7000亿美元,占GDP的比重也由上一年度的6%提升至6.2%。

但决定医疗能力的不仅仅是资金投入。在HAQ指数得分在40到70之间的国家中,得分相似的国家所花费的资金差距可以达到三倍。

除此之外,HAQ指数和每千人拥有的医生数目呈现正相关。

根据国家统计局在2018年公布的《国际统计年鉴》,在已公布的国家数据中,德国以平均每千人拥有4.2名医生位居榜首,而德国的HAQ指数也高达92.0。其他得分在90以上的高分国家,每千人医生数也在3以上。而每千人医生数只有0.1的柬埔寨,HAQ指数就只有39.4。

总体而言,更高的人均医疗资源,势必会促进这个国家民众享有更好的医疗服务机会和质量。政府在医疗方面的投入对医疗可及性和质量起到重要作用,但是在医疗水平处于中下游的国家而言,投入产出比并不稳定。

《柳叶刀》认为这可能与许多中低收入国家在癌症和其他非传染性疾病方面的收益增长相对更慢有关。与此相对,高收入国家往往能以相对低的成本去提升医疗技术。

4 地区内部医疗能力发展不均

仍是主要问题

对于这些医疗能力处于中下游的国家,即使已经取得巨大进步,但内部各区域医疗能力发展的严重不均,也还是掣肘它们整体医疗水平进一步提升的一大问题。

1990年至2016年间,医疗能力较高的国家发展更加均衡,内部区域的差距显著缩小。但在大部分医疗能力中等或者较低的国家,内部各区域的差距几乎没有缩小的趋势。

而其中,内部医疗能力发展最不均衡的国家就包括中国和印度。《柳叶刀》给出了包括日本、英国、美国和中国、墨西哥、巴西、印度在内7个国家内部省级行政区域之间的医疗质量差值。

我们可以看到,日本、英国和美国内部各地区医疗能力差距较小。尤其是日本,县与县之间的绝对差异在2016年缩小到只有4.8。而中国、墨西哥、巴西和印度的内部各地区医疗能力差距仍然比较大。

在中国,医疗能力评分最高的地区是北京和上海,HAQ指数可与最发达的欧洲地区比肩;接下来是辽宁、天津、山东、江苏、浙江和广东6个东部沿海省市,位于全球前1/5国家的水平,而西部省市则多位于全球后1/2国家的水平。

中国医疗能力的强弱,仍然呈现出东部>中部>西部的阶梯式分布。在国内,患者异地就医就是这种区域医疗能力差异的体现。以北京、上海为代表的大城市拥有更强大的医疗能力,往往吸引全国各地的患者前往。

但除了异地就医、远程驰援,如何进一步缩小各地区之间的差距,才是更大的挑战。